疫苗的两难困境：如何平衡多数人的利益和少数人的风险？

Helen Branswell/文

红猪/译

游识猷/编辑

你可能在别处看过上面的这张图。有人在里面看见了两张侧脸，也有人看见了一只花瓶。

当科学家审视数据、尤其是当他们试着衡量单个疫苗的收益和风险时，也会出现这样的两可情形。疫苗能保护大众、尤其使广大儿童免于严重疾病，但是在少数情况下，某些疫苗又会造成危害、酿成悲剧。那么科学家又该如何权衡其中的利弊呢？

这个两难成为了世卫组织2018年4月的一个决议的核心，当时有一个专家委员会建议世界卫生组织大量缩减Dengvaxia的使用——这种富有争议的产品是世界上第一支对抗登革热的疫苗。

然而就在两年之前，同一个委员会中的许多专家却断言在那些登革热几乎不可避免的地区，Dengvaxia可以安全地在9岁或以上的儿童身上使用——虽然当时已经有人在理论上提出了强烈关注，称Dengvaxia或许会在部分接种过疫苗的儿童中间提高一种严重登革热的风险，从而造成内出血、休克、甚至死亡。

去年底，理论变成了现实。在查看数据之后，世卫组织的免疫专家战略顾问组（SAGE）转变了立场。他们建议，只有经检测确认之前感染过登革热的儿童，才可以接种Dengvaxia疫苗。但由于对登革热还无法做现场即时血液检测（point-of-care blood test），使这种疫苗的未来悬而不决。

一个菲律宾小男孩举着他的Dengvaxia接种记录卡。图片来源：Edd Gumban

一般来说，实实在在的收益会盖过理论的风险。但实实在在的风险又会盖过实实在在的收益——哪怕遭遇风险的人数远少于能够受益的人数。

做出决策或研究决策的公共卫生专家和伦理学家在接受采访时表示，有许多因素会影响决策：想要预防的疾病有多严重？引起的副作用可否治疗？这些都是重要的考虑。此外还有伦理、公共认知和政治方面的因素。在目前的舆论风气下还有关键的一点：对一种疫苗的负面关注可能败坏其他疫苗的名声。

阿特·莱茵戈尔德博士（Dr. Art Reingold）曾经无数次卷入这样的辩论，他先在SAGE服务了十几年，后来又去了为疾病控制和预防中心提供建议的免疫接种咨询委员会（ACIP）。 眼下他在加州大学伯克利分校的公共卫生学院教授传染病的流行病学，他表示：“在我看来，那些必须对这类事务投票、或者加入了这类委员会并发表看法的人，许多都会在情况不太明朗的时候花大量时间研读数据、绞尽脑汁。”

 莱茵戈尔德在ACIP的任期于去年底结束，他指出ACIP虽然有许多投票都是一致通过，但也有一些推荐决议（或者不推荐某种疫苗的决议）的支持票仅比反对票多一点点。“显然在那些决议中，聪明的委员们充分衡量了相同的证据，却对同一个问题得出了相反的结论。”他说。

当疾病退潮，关于疫苗的算计也随之改变

在有的案例中，这样的决策并不难做。比如流感疫苗可能引起格林－巴利综合征（Guillain-Barre syndrome），虽然这种不良反应是很罕见的。然而流感病毒本身也会引起这种失调，患者表现出进行性麻痹，但大多数都会康复。因此流感疫苗还是要接种的。

但是在其他情况下，天平的位置却常常倾斜。风险和收益，两头的高低会随时间而变化。

比如口服脊髓灰质炎疫苗自投入使用以来，五十多年中已经挽救了无数儿童，使他们免于瘫痪。但是在罕见的情况下，这种疫苗反而会使人瘫痪。20世纪60年代早期，当这种疫苗刚使用一年时，这种情况就已经很明确了。

据1962年的报道，那些瘫痪者有的是接种疫苗的孩子，有的是和那个孩子有过密切接触的孩子。有时，疫苗中的弱化病毒也会在未经接种的儿童中间流传开来，他们通过被微量粪便污染的水或食物将病毒摄入体内。当病毒在不同宿主的肠道之间传播时，它就会变得凶猛，并重新获得使人瘫痪的力量——这个现象在2000年就有人观察到了，然而直到今天，口服脊髓灰质炎疫苗仍在使用。

由于消灭脊髓灰质炎的努力已经使病例数降到了极低的水平，这时由疫苗引起的瘫痪就超过了病毒本身的危害。去年全世界有22名儿童因为脊髓灰质炎病毒而瘫痪，而疫苗中的病毒造成的瘫痪却有96个。

因为风险收益比例的变化，美国在2000年取消了口服脊髓灰质炎疫苗，全部改用注射型疫苗。1996年，当政府决定逐步淘汰口服疫苗时，每年有八到九名儿童因为服用疫苗而瘫痪，而这时脊髓灰质炎本身造成的瘫痪已经十几年没有在美国出现了。

人们觉得口服疫苗的风险大到了无法容忍的地步，尤其是这时已经有了注射型疫苗这种比较昂贵、却更加安全、不会造成瘫痪的替代品。“显然，对这类事情的思考是会变的。相对的收益和风险都会变化。”莱茵戈尔德说道。

2016年，厂家修改了口服脊髓灰质炎疫苗的配方，去掉了防御2型脊髓灰质炎病毒（type 2 polioviruse）的成分。在口服疫苗中，这个成分是最容易重新使人瘫痪的。加上2型脊髓灰质炎已经在1999年绝迹，再将它留在疫苗里，收益太小，风险太大。

但是说到Dengvaxia，得失的计算就没有那么清晰了。有证据显示，在那些大约有七成民众至少感染过一次登革热的地方，Dengvaxia每造成一名接种者入院治疗，就能预防7名儿童入院治疗。而在那些85％的民众感染过登革热的地方，Dengvaxia每造成一名接种者入院治疗，就能预防18人住院。

有的登革热专家主张疫苗的这些益处不应忽视，也有的专家从伦理的角度出发，主张我们不能主动招来风险。

SAGE曾经商讨能否用某地的登革热感染率来替代个体检测——换句话说，我们能否像之前建议的那样，在研究显示大多数人都至少感染过一次的地方，对所有人都接种疫苗？

SAGE的结论是，鉴于目前还没有快速准确的登革热检测手段，接不接种都会造成真实的危害。不过他们也指出，现在还没有证据表明从未感染过登革热的儿童（也就是疫苗可能伤害的那些）会从Dengvaxia中得到任何好处。他们担心大规模登革热疫苗接种项目可能“引起伦理问题，并对各种公共卫生项目的信誉和长期成功产生不利影响。”

疫苗困境：愈发浓厚的不信任氛围

为什么公众对口服脊髓灰质炎疫苗的风险可以容忍，却认为Dengvaxia的风险严重到了需要停用的地步？上面提到的各种因素都起了作用，还有时机也很重要。

近年来，负责这类决策的专家始终要面对不利的社会风气：公众对疫苗的抗拒和迟疑越来越严重，而且动辄告上法庭。质疑某种疫苗的头条新闻常使受众对别的疫苗也产生了反感。在超过80万儿童接种Dengvaxia的菲律宾，政府却扬言要起诉它的生产者赛诺菲巴斯德公司。

迈克尔·奥斯特霍尔姆（Michael Osterholm）是明尼苏达大学传染病研究和政策中心的主任，他指出：“现在的公众对于科学、数据、事实和假新闻都有了全新的认识。之前当然老早就有过反科学运动，但都没这么厉害。”

此外还有疫苗接种对象的问题。疫苗这类产品多数是设计出来保护儿童的，而儿童在医疗的伦理学讨论中占有特殊地位。

纽约大学医学院的生物伦理学教授阿特·卡普兰（Art Caplan）指出，只要涉及儿童，就必须把伦理标杆抬高一些，因为儿童无法自己做出知情决策。“所以我认为，要考虑的问题不是‘能不能接受一件收益大风险小的事？’这个问题的答案肯定是‘能’。而我认为，现在要考虑的问题是‘能不能接受一件对脆弱的儿童来说收益大风险小的事？’”

“当你明知一大群儿童将置于危险之中，这从伦理的角度就很难忽视了。”他说。

卡普兰还指出，社会对于风险的容忍度也已经发生了变化，他举了所谓“卡特事件”（Cutter incident）来说明这个观点。

1955年，调查者发现有儿童被错误注射了含有活病毒的脊髓灰质炎疫苗。本来疫苗中的病毒是应该灭活（即杀死）的，但那次灭活过程出了故障。这造成了51名美国儿童瘫痪，5名儿童死亡。

但那是20世纪50年代，当时脊髓灰质炎还是巨大的威胁。父母们整天害怕孩子余生都要躺在铁肺里，因此继续给孩子接种脊髓灰质炎疫苗。生产疫苗的公司卡特实验室（Cutter Laboratories）甚至没有破产。卡普兰说，这样的事要是发生在今天，“涉事的企业就会永远关门。”

20世纪50年代，美国加州的医院里满是因脊髓灰质炎病毒而躺在铁肺里的病人。图片来源：Rancho Los Amigos Hospital

我们可以把这个和RotaShield疫苗做个对比，那是第一个获得批准对抗轮状病毒感染的疫苗。这种常见病毒会在年幼的儿童身上引发严重腹泻，最后可能要入院治疗。美国每年都有一些儿童死于这种感染，不过受轮状病毒危更重的还是发展中国家，因为那里的病儿要接受医院治疗并不容易。

RotaShield是1998年在美国获得批准的。但是一年之后，惠氏实验室（Wyeth Laboratories）从市场上召回了它，因为有几项研究显示接种了RotaShield的儿童有更高的风险患上肠套叠（intussusception），肠套叠是一种肠道阻塞，治疗不及时可能致命。据美国疾控中心估计，每一万名接种RotaShield的儿童中就会多出现一、两例肠套叠。

有些专家主张，RotaShield仍应在发展中国家销售，因为它在那里挽救的生命远远超过它引起的肠套叠病例。据世卫组织估计，2004年全球有超过50万名儿童死于轮状病毒感染，多数死者在南亚和撒哈拉以南国家。

“当你考虑一个贫困国家的风险收益平衡时，有一点你几乎可以肯定：继续使用没被召回的这种轮状病毒疫苗、或者重新引入并使用这种疫苗，是比停用疫苗优越得多的做法——这既能避免死人，又能降低医疗成本。”莱恩戈尔德说。

然而这种疫苗的命运已经被封死了。

“这种疫苗对富裕的美国白人儿童来说不够好，但是对穷国的黑人儿童已经够用，但你要是想用政治手段解决这个问题，那是不可能成功的。”他说，“虽然这是最明智的做法，但是没有人会接受。”

在这之后近六年，才有另一个比较安全的轮状病毒疫苗进入市场，而在这六年里，每年又有超过50万名儿童因为轮状病毒而死。

编译来源：

STAT, The vaccine dilemma: how experts weigh benefits for many against risks for a few

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