临床业务合集之慢病管理

在医疗健康类产品中，慢性病防治与管理是非常大的一快业务，也是特别复杂的一类。本文分享了四种管理模式，希望能帮大家了解这块产品的设计。

随着国民经济和老龄人口的增加，未来五年我国慢病管理行业市场规模将持续扩大。

据前瞻产业研究院预测，到2029年我国慢病管理行业市场规模有望达到11882亿元。随着科技与技术的进步，政策的逐步完善，慢病管理产品也趋于成熟与智能化。

一、慢病管理概述

1. 慢病定义

说了那么久的慢病管理，到底什么是慢病管理呢？官方定义的慢病管理包含两个方面：

1. 组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。
2. 慢病管理是对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要内涵包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等。

从以上概念可看出其中有两点区分于传统卫生服务模式关键因素，分别是多角色协同与日常干预。

2. 慢病病种分类

国内主要慢病包含哪些呢？可以对代表性疾病按病种类型进行分类，最常见莫过于高血压、糖尿病，随着社会压力的提升，近几年精神疾病、肿瘤的病例数量也日益增长。

3. 慢病管理政策与发展路径

慢病管理的发展随着国家政策的逐步完善而发展，慢病市场占领者最早属于保险机构对其保险客户进行传统的健康管理，伴随2015年7月国务院颁布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，互联网医院应运而生，彼时平安好医生、丁香园、春雨医生等纷纷入场，互联网慢病管理模式进入发展初期，线上线下诊疗服务一定程度上便利了患者，后续逐步开方电子处方、线上处方扭转全流程，极大程度便利慢病管理，到后面国家医保局明确慢性病复诊患者在“互联网+”的诊疗服务纳入医保基金支付，尤其是在疫情期间，互联网慢病管理平台有极大突破，到近期“数字疗法”的日益普及，用软件驱动预防、管理和治疗疾病以实现数字照护，达到2035年的愿景目标。

4. 慢病管理产业链

慢病管理产业链可以按上、中、下游来进行区分：

• 上游：医疗器械及耗材、医药或者保健品供应商，像复星医药、鱼跃医疗等；
• 中游：众多慢病管理服务提供商，像微脉、平安好医生以及对应的医院等；
• 下游：广大的慢病群体；

二、慢病管理落地

对慢病管理有基础的了解后，接下来将更多的从中下游角度结合市面上现有的一些产品和既往经历的一些项目来谈谈慢病管理的落地模式。

1. “互联网医院”的模式

“互联网医院”模式是最早期也是目前最普遍的慢病管理方式，主要有两类平台：

1. 提供互联网医院服务的私营企业，医院医生在此多点执业；
2. 接入互联网医院服务的对应医院；

这类模式的优势：为慢病复诊患者带来便利，不需要再去线下医院复诊开药，在家就能找到对应医生，通过文字、语音或者视频沟通，在家就能拿到复诊处方，并且能够医保支付。

但是其存在巨大的劣势：

这类平台往往只是提供了医患交流的平台和工具，由于院内系统与提供互联网医院服务的是两家公司，数据往往不互通，患者复诊时往往都需要手动上传就诊凭证，患者在此类平台复诊的数据在医院院内系统也查询不到。

回看文章初始聊到的慢病管理定义中的关键因素，多角色协同与日常干预都没有完全实现，另外随着国家卫健委颁布的《基层卫生健康便民惠民服务举措》中要求社区卫生服务中心、乡镇卫生院对病情稳定的高血压、糖尿病患者可开具4-12周的长期处方，对于慢病管理来说互联网医院模式的优势就更加不明显。

2. “互联网+诊后管理+智能随访”的模式

“互联网+诊后管理+智能随访”模式是比较完善的慢病管理方式，其主要由提供慢病管理服务的私营企业与医院合作。

企业会推出一些列的精细化服务管理路径，在与医院达成合作后，由医院医护人员向患者推荐对应的诊后服务管理路径，患者加入服务路径后，由服务管理路径团队共同管理患者的诊后情况，进行诊疗干预，从定义上来说，此类管理是真正意义上的慢病管理。

1.机构与医院需明确管理的病种范围、团队成员（团队成员需包含专科医生、专科护士、医生助理等）、团队负责人、管理服务路径范围以及路径内容。

2.患者加入对应的路径后，根据路径阶段对应接收随访消息提醒，完成随访任务，根据随访的结果会对患者行为进行干预。

拿“乳腺癌”为例，若患者“行乳腺癌切除术”则可加入“乳腺癌切除术术后管理服务路径”，手术日即可建立个人健康档案并且接收健康宣教，在1周后APP端将接收到随访消息提醒，对应医助也会电话或微信进行随访服务，患者需填写随访表单以便医院跟踪术后恢复及有无感染情况，其中一项包含伤口情况，患者可依据个人情况选择“正常、红、肿、热、痛”，若患者选择红肿热痛中的选项代表患者伤口存在感染情况，患者随访完成后则会提醒患者需及时回院进行复诊，患者可选择复诊预约或者互联网线上复诊。后续都会根据阶段时间自动触达患者进行随访或者健康宣教。

3.为了实现更好的慢病管理，院端也逐步开放相应的数据给到企业，例如患者的检验检查结果，在加入服务路径后，会根据患者院内的检验检查结果情况动态智能化调整随访方案。

同样拿刚刚的“乳腺癌切除术术后管理服务路径”为例，若手术日建档过程进行血常规等检验指标的记录，当白细胞＞15、血红蛋白＜80、血小板＜125等情况，判断为指标异常，需要增加指标监测随访，及时观察。

4.通过家用智能硬件设备，也能实时监测患者相关体征数据，保障了数据的全面性。

5.在服务路径中也往往会涵盖线上课程、健康咨询、健康文化活动、报告解读、用药提醒等服务。

这类模式确实做到了协同与干预，但是偏于诊后，费用都由患者个人承担，若企业与保险公司有相应合作，部分费用可由保险公司出具，对于私营企业来说相对轻量，但是要到达全面慢病管理还有些距离。

3. “区域化管理”的模式

该模式是基于县域慢病健康管理中心建设的目标，对35岁及以上人群以冠心病、高血压、糖尿病、卒中及慢性阻塞性肺疾病 ( 以下简称“五病”) 等重要慢病风险评估系统进行人群分类，分别对高危人群和患者采取不同的干预适宜技术，并对管理效果进行评估，形成可持续的慢性病综合防治模式。以医共体为发起方，信息化服务厂商提供软件技术服务，实现以县域慢病健康管理中心为主体，上通上级医院，下联乡村医生的慢病防控体系。县级医院及下级医院需分别对区域内和医院内的慢病患者进行评估分组、查看患者档案信息、对于患者异常情况需及时告警并进行处理、统计慢病相关数据。

此种模式优势在于发起方为医院，数据获取率高，但是也是基于入组患者的管理，对于疾病的预防性较弱；而且参与人员主要是医院的慢病管理科室及专科科室，协同性比较弱；在干预方面，更多的是对患者就诊风险性的干预，对诊疗过程的干预较少；具体实现模式：

1.依赖于患者在县域内医院就诊过程中的所有病历内容、诊断、检验检查结果等评估其慢病风险情况进行及时分组；院内人员可查看各个分组下的患者，也可以进行手动分组；

例如患者诊断为“高血压”，具体分组内容可以参考下图，可根据下图规则对高血压患者进行自动分组或者手动分组。

2.医生或慢病管理者需360度查看患者个人健康档案，包含基本信息、县域内就诊信息、随访信息、检验检查报告、转诊、MDT会诊等；同时根据患者的慢病档案抽取对应病种的关键指标信息，以图形化模式展现指标项变动趋势，并且进行预测；

例如高血压患者，用降压药进行血压控制，用高血压慢病视图来体现高血压患者的干预或者管理情况，包含降压药的服用情况与患者舒张压、收缩压的变化趋势。

3.对于就诊异常情况，需及时告警，通知相应的人员进行处理，并且处理结果记录可循；

例如患者高血压由低危突然转至极高危，可进行异常告警；

4.数据报表的体现：包含县域内慢病总体人数、患者分布情况、就诊概览、医护人员情况、就诊分布情况、异常告警处理情况等，以便于管理者进行慢病管理效果分析及工作安排。

当时与医院沟通，该模式仅为短期目标，未来还是想达到最后“数字疗法”的模式。

4. “数字疗法”的模式

“数字疗法”最早出现于2017年美国食品药品监督管理局（FDA）发布数字健康创新行动计划，正式公布“移动医疗应用指导最终版”，国内首个颁发数字疗法NMPA注册证是在2020年，至今国内获批的产品总数并不多，但其理念已被广泛应用。

那什么是数字疗法呢？数字疗法（Digital Therapeutics）是指由软件驱动，基于循证医学证据的干预方案，用于预防、治疗或管理疾病，改善疾病预后。数字疗法既可单独使用，也可与药物和其他非药物治疗等联合使用。其中的重点在于预防、干预和改善，是一种全方位的数字化管理。

现阶段接触到的数字疗法最深入的是属曾经合作的一家儿童医院，其管理经营理念也相对先进。提出由儿科专家、儿童保健专家、儿童心理专家等共同参与，与儿童、家长、幼儿园、学校和社会互动，通过对儿童体格和神经精神的发育、生活方式、行为习惯、心理状态等的调查和监管，及时发现并针对儿童亚健康问题、不良生活和行为习惯，提出个性化、全方位的儿童健康与慢病管理计划，内容包含常规检查、健康评估、营养与运动指导、健康宣教、健康处方、随访计划等。

结合家庭式的管理，利用移动端数字化工具，及时触达患者及家属，以游戏任务形式完成饮食、运动等类型打卡，从而提升诊疗依从性，提升管理效果。

所有行为都将转化成指标数据，最终在患者的慢病视图上体现，以便于慢病管理团队来监测慢病管理的效果，包含饮食、运动等情况都能通过标准化公式转化成专业的健康指标，患者的慢病视图可根据不同病种展现不同指标数据，异常情况及时进行告警。

路径化的管理和可视化的视图监测，对慢病诊中和诊后的医疗效率和疗效起到非常大的作用，与此同时诊前干预的作用也不可忽视，问诊过程中的信息全面性对诊断准确性的影响也很大。通过诊前问卷的形式收集患者的病史信息，不仅能提升医生的诊疗效率也同步避免信息的遗漏。

• 拿哮喘复诊患者举例，医生为得知患者哮喘控制情况往往需要知道患者有无咳嗽、喘息、胸闷、气急、夜醒等情况以及发生的具体时间，但是患者可能不太理解这些症状或者记不得具体发生的时间，就可以通过诊前的健康宣教以及问卷形式收集患者信息，在就诊时医生病历可抽取这些信息同步进行确认。

随着技术的发展，AI的作用也日益凸显，对于患者来说若能提供健康人群慢病风险预测、慢病患者急性发作风险预测等以尽早进行预防管理；面向于医务人员，提供量表评估方案推荐或者慢病管理路径推荐等，提升诊疗效率。

随着医疗技术的提升，未来的慢病必将是更加个性化、全面化、智能化，不再局限于院内的药物治疗，而是获取更全面的个人全生命周期的数据，到达预防为主、治疗为辅的目标。