电子烟的“入门效应”

越来越多的证据表明，电子烟不仅有害，还可能让青少年产生烟草成瘾的“入门效应”，即在不完全了解对健康危害的情况下产生对尼古丁的依赖，进而发展为长期吸烟者。

人们曾经认为电子烟是传统香烟的安全替代品，如今，越来越多的证据表明，电子烟不仅有害，还可能让人产生烟草成瘾的“入门效应” （Gateway Effect） ——即使用电子烟会使本来不吸烟的人产生尼古丁依赖并进而成为吸烟者。而在这类人群中，青少年是首当其冲的受害者。

2021年1月11日，加州大学圣地亚哥分校公共卫生学教授约翰·皮尔斯（John Pierce）博士和其团队在《儿科学》上发表了一篇青少年使用电子烟与日后烟草使用关系的研究，发现使用电子烟会直接导致青少年日后烟草成瘾。这一研究和此前公共卫生学界的多项研究结论吻合：青少年好奇心强，容易在不完全了解其健康危害的情况下产生尼古丁依赖，进而发展为长期吸烟者。

“入门效应”已成共识

约翰·皮尔斯团队的这项跟踪研究始于2014年，研究团队选取了12岁～24岁的青少年及年轻人作为研究对象，并在之后的四年每年随访。研究者发现，青少年会随着年龄增长烟草依赖加强，并尝试越来越多的烟草产品种类，最多达12种。

2014年，约翰·皮尔斯团队首次调查时，45%的被访者曾至少尝试过一种烟草制品。而到了2017年，这一数字上升到62%，其中72%的人尝试的烟草制品是电子烟。烟草依赖的效应也随着时间推延逐渐明显。2014年时，吸烟者里仅有12%的人是每日吸烟者，一年之后，这一数字上升到50%。在多种烟草制品的混合使用者中，电子烟使用者日后成为每日吸烟者的几率是不吸烟人群的三倍。

“这是首个跟踪烟草成瘾率随时间变化的研究。在这些数据里，我们发现，电子烟形成的‘入门效应’让非吸烟者走向真正的烟草成瘾。”研究的第一作者、约翰·皮尔斯博士说。他们观察到，无论青少年尝试过多少种不同的烟草产品，当他们开始出现尼古丁依赖时，就会换成传统卷烟。

这一结论还预测了美国青少年急速上升的电子烟使用率将导致日后烟草成瘾率的大幅上升。

原本已不断下降的吸烟率，正在因电子烟等新型烟草制品的出现而受到威胁。

吸电子烟成为了美英青少年的一股潮流，在大街小巷，已经很难看到有人拿着传统香烟吞云吐雾，取而代之的是无色无味的电子烟。2011年后，吸电子烟的年轻人数量不断攀升，2018年美国公共卫生服务部将其判定为“流行病”，呼吁各界对不断恶化的现状做出行动。目前，有360万美国年轻人仍在使用电子烟。

事实上，多项国际队列研究一致证实了青少年和年轻成年人使用电子烟与随后开始使用卷烟之间有很强的相关性，电子烟使用者转向传统卷烟吸食者的比例往往是从不吸烟者的数倍。

此前，美国一项针对2388名高中生的追踪调查发现，只要使用过电子烟的学生，无论是偶尔使用还是多次使用，在一年后使用传统卷烟的可能性都比从不使用电子烟的学生大得多。即便是只使用过电子烟1-2次的学生，一年后使用传统卷烟的可能性都是从不使用者的2.88倍。

2018年，美国国家科学、工程和医学院 （NASEM） 发布了一份证据详尽的关于电子烟对人体健康影响的研究报告，涉及识别和检八百多个通过同行审议的科学研究，多项研究指出电子烟的使用增加了非吸烟者日后吸烟的频率和强度。

我国2019年烟草调查结果也发现，过去5年，初中生听说过电子烟和现在使用电子烟的比例显著上升，从未吸过电子烟的中学生在接触电子烟之后的12个月内更有可能尝试其他烟草制品。

公共卫生学者提醒，大多数关于“入门效应”的研究来自于发达国家。这些国家的控烟基础相对较好。而在多数中低收入国家，禁止向未成年人售烟的禁令执法不力，烟草的税率和定价相对较低，卷烟被广泛使用且在文化上根深蒂固，所有这些现状导致中低收入国家的青少年从使用电子烟转向吸卷烟的可能性更大，电子烟的“入门效应”会更强。

中国有超过3亿烟民，其中一半以上的吸烟者在20岁以前就开始吸烟，电子烟的出现成为青少年接触烟草的新途径，遏制青少年及年轻人接触电子烟将会是今后控烟的关键。

戒烟效果未经证实

电子烟最初是以可以帮助戒烟的形象进入大众视野的。这一产品背后的商业概念很精明：制造商声称，电子烟可以提供传统香烟的一切乐趣，但不会带来任何危害，还能辅助戒烟。在我国，不少电子烟制造商的广告也是以“健康、辅助戒烟”为噱头的。

迄今为止，美国食品药品监管局 （FDA） 和中国国家药品监督管理局都未曾批准过任何一款电子烟产品作为戒烟的辅助工具。 世界卫生组织在《2019年全球烟草流行报告》中也明确指出：没有充足证据表明电子烟有助于戒烟，不推荐使用电子烟作为戒烟辅助手段。

市面上所谓的电子烟辅助戒烟的研究不少被发现有烟草行业支持，形成偏颇和误导大众的结论。最为典型的是英国政府制定电子烟政策依据的一项原始研究就被指责存在大量缺陷、缺少坚实可信的证据，且可能受到了烟草业的影响。

美国国家科学、工程和医学院 （NASEM） 和国际权威医学研究组Cocharane在近年来持续关注电子烟的研究进展，发现电子烟的研究“指标差异很大，结果证据量少”、“关于电子烟促进戒烟效果的证据有限”。

Cocharane review最新研究检索了截至2020年1月的13个国家、50个科学研究、12,430名成人的数据，并综合分析发现：电子烟可能具有戒烟作用，但此结论的证据级别仅限于中等可信，且研究也没有发现清晰的证据表明电子烟能直接促使烟民戒烟。该综述分析同时还发现，使用含尼古丁的电子烟戒烟的人群普遍出现了喉咙敏感、头疼、咳嗽等症状。

上述研究人员承认，电子烟只能提高想戒烟的烟民的成功率，对于不想戒烟的人，电子烟是没有效果的。

约翰·皮尔斯团队在另一项成人电子烟研究中也发现，所谓的电子烟帮助人们戒烟成功，并不是真的戒烟，三分之二的人只是戒掉了传统香烟，并继续在使用含有尼古丁的电子烟。

“这些结论都表明，电子烟并不能帮助戒烟，相反电子烟会促进吸烟者的尼古丁依赖。”约翰·皮尔斯解释。

此外，目前无法判断电子烟的出现对尼古丁替代疗法和戒烟服务的影响有多大。一些研究认为，电子烟在戒烟门诊中使用，可能会有效，但如果误认为电子烟可以作为大众戒烟手段并大规模使用会影响常规、有确凿证据的戒烟方式的使用，包括行为治疗、戒烟药物和两种方式结合。

科学家仍需要更确凿的证据来研究电子烟带来的影响。公共卫生学者们认为，由于电子烟产品出现时间太短，且产品设计和迭代速度快，当前第三、四代产品和早期产品相比在尼古丁传输方面已经有了较大不同，所以对于早期产品的研究结果已不适用于当前产品。

使用危害或被低估

相较于传统卷烟，电子烟的健康影响依然是全新话题，尽管不少流行观点宣传电子烟危害较小，但越来越多的研究发现其健康威胁可能被大大低估了。

从2019年开始，美国多州出现有“电子烟”使用史的青少年的严重肺病病例，其被统称为电子烟相关肺部损伤疾病 （E-cigarette or Vaping Product Use-Associated Lung Injury,EVALI） 。EVALI的症状包括咳嗽、呼吸急促和疲劳，会在几天或几周内逐渐加重，直至导致呼吸困难或入院治疗。最新研究显示，这些病例很可能是在含有四氢大麻酚 （THC） 的电子烟中添加了维生素E醋酸盐引起的，但真正的原因仍在研究之中。

美国梅奥诊所顶级外科病理学家和国家级肺病理学专家Brandon Larsen团队，在2019年对17例电子烟肺病患者进行活检发现，电子蒸汽烟引起的肺部损伤最有可能是由有毒化学烟雾的直接毒性或组织破坏所致。所有患者均显示出急性肺损伤和肺部感染等症状，其中两名患者死亡。

“它似乎是某种直接的化学伤害，类似于暴露于有毒化学烟雾、有毒气体或有毒物质时可能会看到的伤害。”Brandon Larsen说。

由于电子烟不产生烟草燃烧所生成的烟雾，因此消费者通常认为其比吸烟更安全。这种看似“安全”的假象对消费者很有吸引力，但消费者并未被告知电子烟中究竟含有哪些化学物质及每种化学物质的具体含量。

电子烟除普遍含有尼古丁以外，使用者吸入并呼出的电子烟雾可能还含有多种有害和潜在的有害物质，包括可深入肺部的超细颗粒、可导致肺部疾病的丁二酮添加剂等挥发性有机化合物和致癌物质，以及镍、锡和铅等重金属致癌物。香港吸烟与健康委员会委托香港浸会大学测试市面上的13种电子烟，发现含有多种有害物质，包括甲醛、多环芳香烃 （PAHs） 及多溴联苯醚 （PBDEs） 等，其中甲醛及多环芳香烃是已知致癌物，多溴联苯醚会干扰甲状腺分泌及影响生殖能力和胎儿发育。

科学界已经证实，电子烟可能会对全身多个器官和系统产生影响，其中影响最大的是呼吸系统。电子烟气溶胶会增加呼吸道炎症因子的产生，导致气道慢性炎症，进而使人体肺功能下降，这种不利影响与吸烟导致慢阻肺的发病过程非常相似。

一项针对韩国高中生的研究发现，使用电子烟的学生患上哮喘的可能性是从不使用者的2.7倍，因为哮喘而休4天或以上病假的可能性是从不使用者的15.4倍。一项针对中国香港青少年的电子烟使用和呼吸道疾病的研究也得出了类似结果。

2021年1月，一项发表于医学期刊《循环》的研究调查了7100多名美国成年人的吸烟和健康状况，其中约2%只吸电子烟，约30%只吸传统香烟，约10%两种烟都吸。研究发现，在两种烟都吸和只吸香烟的人体内，5种炎症及氧化压力标志物的水平最高。只吸电子烟的人虽然炎症及氧化压力水平相比前二者低，但导致的结果相似。这项结果表明，用电子烟代替部分传统香烟使用量，并不能有效防止由吸香烟导致的炎症，但以电子烟完全替代香烟，或能显著降低吸烟带来的炎症风险。

此外，多种调味剂的毒性及其与电子烟溶剂之间的相互作用也逐渐引起关注。电子烟的口味多达8000种。最初人们认为调味剂会像食品添加剂一样无毒无害。但后来研究人员意识到，即便是常用的食品添加剂也可能会对肺部带来严重危害。2016年的一项研究发现，调味剂会和电子烟溶剂产生相互作用，对直接暴露在电子烟液中的人类肺细胞显示出强烈的细胞毒性作用。

电子烟还和癌症相关。首个关于电子烟和癌症的相关性研究发表于2019年10月。这项针对小鼠的研究显示，长期暴露于含有尼古丁的电子雾化液体中会增加患癌风险。研究人员发现电子烟蒸气在肺和膀胱中引起DNA损伤，并抑制肺组织中的DNA修复。在超过54周的实验中，40只接触含尼古丁的电子烟蒸汽的老鼠有22.5%患了肺癌，57.5%出现膀胱癌前病变。而在接触不含尼古丁的电子烟雾的20只老鼠中，没有一只患上癌症。

2020年6月，Science子刊刊发了一篇电子烟会改变口腔菌群，导致牙龈疾病或口腔癌的文章。俄亥俄州立大学的研究者警告称，使用电子烟几个月后，无论是含有尼古丁还是不含有尼古丁的烟油都会对口腔微生物菌群产生重大的影响，从而引发牙龈疾病、牙齿脱落等危险，并且容易诱导口腔癌症。

人们有理由对电子烟保持警惕，尽管危害物的总体含量相对低于普通卷烟，但电子烟一样会释放有害化学物质，并对人体健康形成损害，目前尚无证据证明这些产品能够降低罹患烟草相关疾病的风险。在电子烟迅速流行的态势下，越来越多的公共卫生专家呼吁，政府应尽早做出干预，及时遏制青少年利用电子烟走向烟草成瘾的苗头。

（本文首发于2021年1月28日《南方周末》）

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